Адміністрація США розгортає використання штучного інтелекту (ШІ) для автоматизації процесу попереднього схвалення медичних послуг у програмі Medicare, що викликає занепокоєння щодо можливого обмеження доступу пацієнтів до необхідної допомоги.

Постачальники послуг, залучені до моделі WISeR, яка базується на ШІ для попереднього схвалення, отримують частку від так званих «уникнутих витрат», що може означати прибутки від відмов у наданні медичної допомоги. Це підсилює критику щодо комерціалізації процесу, який потенційно заважає пацієнтам отримати необхідне лікування. Через це кілька законодавців внесли резолюції та поправки з метою блокування фінансування моделі WISeR, посилаючись на загрози для доступу пацієнтів.

Водночас адміністрація Трампа демонструє суперечливий підхід до попереднього схвалення. Центр Medicare і Medicaid Services (CMS) розширює застосування ШІ у традиційному Medicare, але водночас прагне зменшити та спростити цей процес для приватних страховиків, зокрема планів Medicare Advantage. Адміністратор CMS Мехмет Оз попередив керівників страхових компаній: «Якщо ви самі не полегшите тягар попереднього схвалення, тоді ми зробимо це за вас».

Щоб запобігти жорсткішим регуляціям або законодавчим обмеженням, страхові компанії оприлюднили дані, які свідчать про зниження кількості запитів на попереднє схвалення на 11% у період з червня 2025-го по квітень 2026 року. Проте невідомо, чи знизився рівень відмов.

У відповідь на опитування галузевої групи минулого року всі страхові плани підтвердили, що «ШІ або алгоритми без огляду клініциста чи практикуючого лікаря не використовуються для відмов у запитах, що стосуються медичної необхідності чи клінічних аспектів». Страховики також пообіцяли більшу прозорість у поясненні клінічних мотивів рішень щодо попереднього схвалення.

Це може зменшити побоювання щодо відсутності людського контролю над рішеннями ШІ, але критики залишаються незадоволеними. Лікар Джаред Дашевський, засновник медіа- та освітньої платформи Healthcare Huddle, зазначив, що ШІ міг би «усунути бар’єри, зменшити адміністративні витрати, дати більше часу для пацієнтів». Проте, за його словами, натомість відбувається «гонитва за швидшими відмовами та апеляціями. Більше автоматизації зламаної системи, яка не повинна існувати в такій формі».